Surat Persetujuan Tindakan

Please download to get full document.

View again

of 2
38 views
PDF
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
Surat Persetujuan Tindakan
Document Share
Document Transcript
  PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN SUMENEP UPT. PUSKESMAS SAPEKEN KECAMATAN SAPEKEN Jl Raya Sapeken Telp, (0327 ) 511049 Sumenep SAPEKEN SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :………………………………………………………………………………………………………………..  Umur/Jenis kelamin :…………………………………………………………………… tahun,Laki-Laki / perempuan No. KTP/SIM/Paspor :………………………………………………………………………………………………………………..  Alamat :………………………………………………………………………………………………………………...  Untuk Diri Sendiri Istri Suami Anak Orang Tua Lainnya Nama :………………………………………………………………………………………..................................  Umur/Jenis Kelamin :……………………………………………………………………Tahun,Laki -laki / Perempuan Alamat :…………………………………………………………………………………………………….   …………  Rekam Medis No :…………………………………………………………………………………………………….   …………  Dengan ini menyatakan sesunggunya telah MEMBERIKAN PERSETUJUAN Untuk dilakukan Tindakan medik /Operasi Kcil Bahwa telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter/Petugas dan saya telah mengerti seluruhnya tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbulnya akibat/resikonya. Saya juga telah memberikan persetujuan untuk di berikan obat-obatan/bahan medik lain yang di perlukan untuk dapat terlaksananya prosedur tindakan dan prosedur medik lainnya yang harus dilakukan untuk penyelamatan jiwa Kartu jamkesmas dan SPM (Surat Pernyatan Miskin ) diserahkan kepada petugas paling lambat 1x24 jam ( 1 hari ), dan bagi px pulau diberikan jangka waktu 2x24 jam ( 2 hari ) dengan jaminan sebelumnya. Jika dalam waktu yang di tetapkan tersebut, px tidak bisa menunjukkan kartu jamkesmas atau SPM nya, maka kartu tersebut berlaku sejak hari diserahkan kepada petugas sebelumnya di anggap sebagai pasien UMUM, dan apabila ada obat-obat UMUM yang diperlukan kami bersedia membayar. Dokter/petugas yang menerangkan Sapeken,……………….  Pihak Keluarga I /Saksi II (………………………………………………. ) (…………………………………..)  Nama Dokter/ Petugas Nama Jelas Pihak Keluarga II/saksi II (…………………………………..)  Nama jelas   
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks