SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Please download to get full document.

View again

of 20
52 views
PDF
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
69 LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah
Document Share
Document Transcript
69 LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: N a m a : U s i a : Alamat : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa: setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian yang berjudul : HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP TERHADAP PERILAKU KESEHATAN REPRODUKSI PADA SISWA-SISWI SMA SWASTA X DI KOBA BANDUNG Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan. Bandung, Yang menyatakan Peserta penelitian ( ) 69 70 LAMPIRAN 2 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP TERHADAP PERILAKU KESEHATAN REPRODUKSI PADA SISWA-SISWI SMA SWASTA X DI KOTA BANDUNG IDENTITAS RESPONDEN 1. NAMA : 2. UMUR : 3. JENIS KELAMIN : Petunjuk Pengisian: Brilah Tanda X pada pilihan jawaban yang menurut anda benar. PENGETAHUAN 1. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan kesehatan reproduksi? a. Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan segala hal yang berkaitan dengan sistem reproduksi (10) b. Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan segala hal yang berkaitan dengan fungsi reproduksi (10) c. Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan segala hal yang berkaitan dengan proses reproduksi. (10) 2. Manakah dibawah ini yang termasuk dalam organ reproduksi? a. Uterus (Kandungan) (10) b. Vas deferens (saluran sperma) (10) c. Testis (buah pelir) (10) d. Tidak Tahu (1) 71 3. Menurut anda, usia berapakah seseorang dikatakan remaja? a (10) b (10) c (10) d. Tiadak Tahu (1) 4. Menurut anda, menstruasi adalah a. Perdarahan yang keluar pada alat kelamin wanita dan teratur setiap bulan (10) b. Tanda bahwa organ kandungan telah berfungsi baik (10) c. Mempunyai siklus rata-rata 28 hari (10) 5. Dibawah ini yang termasuk tanda-tanda pubertas adalah a. Mimpi basah (10) b. Menstruasi (10) c. Munculnya keinginan/hasrat seksual (10) 6. Bagaimana cara menjaga kesehatan organ reproduksi? a. Memakai pakaian dalam yang bersih, tidak bergonta-ganti pasangan, menghindari seks pra nikah (10) b. Membersihkan kotoran yang keluar dari alat kelamin dan anus dengan air (10) c. Mencukur atau merapikan rambut kemaluan (10) 7. Ovarium.. a. Untuk menghasilkan telur (10) b. Ada 2, kiri dan Kanan (10) c. Dipengaruhi oleh hormon-hormon (10) 8. Seksulalitas a. Kenikmatan yang merupakan Bentuk interaksi antara pikiran dan tubuh (10) b. Untuk meningkatkan kesejahteraan kehidupan manusia (10) c. Dipengaruhi oleh fungsi hormone (10) 72 9. Menurut anda apa yang termasuk penyimpangan perilaku seksual? a. Eksibisionisme (10) b. Masokisme seksual (10) c. Homoseksual (10) 10. Kehamilan a. Bertemunya sperma dan ovum pada saat ovulasi (10) b. Sperma membuahi ovum di tuba fallopii (saluran telur) (10) c. Tidak dapat terjadi jika sperma dikeluarkan di luar kelamin wanita (10) 11. Kerhamilan Tidak Diinginkan (KTD).. a. Kehamilan yang tidak dikehendaki oleh wanita yang bersangkutan maupun lingkungannya (10) b. Sangat berbahaya (10) c. Akan mengganggu perencanaan masa depan (10) 12. Risiko yang timbul akibat KTD a. Aborsi yang tidak aman (10) b. Rasa bersalah (10) c. Tekanan dari masyarakat yang mencela (10) 13. Yang termasuk infeksi menular seksual adalah a. Gonorrhoe (kencing nanah) (10) b. HIV/AIDS (10) c. Sifilis (10) 14. Infeksi menular seksual biasanya ditularkan melalui apa? a. Jarum suntik (10) b. Hubugan seksual (10) c. Alat tusuk tato (10) 15. Menurut anda apakah gejala atau tanda-tanda yang dialami jika tertular infeksi menular seksual? a. Gatal disekitar alat kelamin (10) 73 b. Kemerahan disekitar alat kelamin (10) c. Mengeluarkan nanah dari alat kelamin (10) 16. Aborsi a. Berbeda dengan keguguran (10) b. Mempunyai resiko tinggi bila tidak sesuai dengan standar profesi medis (10) c. Dapat dikucilkan di masyarakat (10) SIKAP 1. Mengetahui letak dan fungsi organ reproduksi sangat bermanfaat bagi remaja? a. Setuju (1) b. Tidak setuju (0) 2. Tindakan ingin mencoba hubungan intim/seks, memberikan akibat buruk dan merugikan masa depan? a. Setuju (1) b. Tidak setuju (0) 3. Hubungan seksual yang dilakukan remaja hanya berpengaruh pada remaja wanita saja? a. Setuju (0) b. Tidak setuju (1) 4. Bila remaja mendapat masalah tentang kesehatan reproduksi, tidak perlu dibicarakan dengan siapapun a. Setuju (0) b. Tidak setuju (1) 5. Keingintahuan remaja pubertas tinggi pada masalah seksual? a. Setuju (1) b. Tidak setuju (0) 6. Pengenalan masalah seksualitas kepada remaja masih tabu di Indonesia? a. Setuju (1) b. Tidak setuju (0) 7. Perlunya penyuluhan masalah kesehatan reproduksi sejak dini? 74 a. Setuju (1) b. Tidak setuju (0) 8. Setujukah anda dengan adanya aborsi a. Setuju (0) b. Tidak setuju (1) PERILAKU 1. Apakah anda pernah ikut program penyuluhan kesehatan reproduksi di sekolah? a. Ya (1) b. Tidak (0) 2. Anda selalu membersihkan alat kelamin setelah buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) dengan air besih? a. Ya (1) b. Tidak (0) 3. Apakah anda selalu melakukan pemeriksaan ke dokter kulit dan kelamin jika terdapat luka, lecet ataupun gatal pada daerah sekitar kelamin? a. Ya (1) b. Tidak (0) 4. Apakah anda telah melakukan hubungan seksual? a. Ya (0) b. Tidak (1) 5. Apakah anda mengganti pakaian dalam anda lebih dari 2x sehari? a. Ya (1) b. Tidak (0) 6. Jika ingin bertanya tentang kesehatan reproduksi, apakah anda akan bertanya pada pakar (dokter,guru,orang tua)? a. Ya (1) b. Tidak (0) 7. Jika ingin bertanya tentang kesehatan reproduksi, apakah anda akan melihat pada media (tv, internet)? a. Ya (0) b. Tidak (1) 74 LAMPIRAN X1 X2 X3 P S P kurang Baik baik baik Baik baik kurang Baik baik baik Baik baik baik Baik baik kurang Baik baik kurang Baik baik kurang Baik kurang kurang Baik baik baik Baik baik baik Baik baik kurang Baik baik kurang Baik baik baik Baik baik baik Baik baik baik Baik baik kurang Baik baik kurang Baik baik kurang Baik baik baik Baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik kurang kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik baik baik kurang kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang kurang kurang kurang baik baik kurang kurang kurang baik baik kurang kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik baik baik kurang kurang kurang kurang kurang baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik baik kurang baik baik baik baik baik kurang baik baik kurang baik baik kurang baik baik 85 LAMPIRAN 4 Hasil uji statistik chi-square dengan bantuan perangkat lunak Crosstabs Case Processing Summary Pengetahuan * Perilaku Sikap * Perilaku Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent ,0% 0,0% ,0% ,0% 0,0% ,0% Pengetahuan * Perilaku Crosstab Pengetahuan Total Kurang Baik Count % of Total Count % of Total Count % of Total Perilaku Kurang Baik Total ,7% 52,9% 67,6% ,0% 21,3% 32,4% ,7% 74,3% 100,0% Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases Chi-Square Tests Asymp. Sig. Value df (2-sided) 4,752 b 1,029 4,128 1,042 4,619 1,032 4,735 1, a. Computed only for a 2x2 table Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided),038,022 b. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 22,65. 86 Symmetric Measures Value Approx. Sig. Nominal by Nominal Contingency Coefficient,131,029 N of Valid Cases 272 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. Sikap * Perilaku Crosstab Sikap Total Kurang Baik Count % of Total Count % of Total Count % of Total Perilaku Kurang Baik Total ,1%,0% 1,1% ,6% 74,3% 98,9% ,7% 74,3% 100,0% Chi-Square Tests Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases Asymp. Sig. Value df (2-sided) 8,754 b 1,003 5,266 1,022 8,241 1,004 8,722 1, a. Computed only for a 2x2 table Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided),017,017 b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,77. Symmetric Measures Value Approx. Sig. Nominal by Nominal Contingency Coefficient,177,003 N of Valid Cases 272 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. 87 LAMPIRAN 5 88 RIWAYAT HIDUP Nama : Yunita Sari Nomor Pokok Mahasiswa : Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 4 Maret 1991 Alamat : Jl. Batu Permata No. 3 Margacinta, Bandung Riwayat Pendidikan: Tahun 2002 Tahun 2005 Tahun 2008 Tahun 2008 sekarang : Lulus SD Assalam 1 Bandung : Lulus SMPN 48 Bandung : Lulus SMA BPI 1 Bandung : Mahasiswi Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Maranatha
Similar documents
View more...
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks