PERSYARATAN PENETAPAN RUMAH SAKIT ATAU INSTITUSI KESEHATAN (RS/IK) PENGUJI KESEHATAN PELAUT

Please download to get full document.

View again

of 12
73 views
PDF
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
PERSYARATAN PENETAPAN RUMAH SAKIT ATAU INSTITUSI KESEHATAN (RS/IK) PENGUJI KESEHATAN PELAUT Sesuai peraturan Dirjen Perhubungan Laut Nomor HK 103/1/5/DJPL-13 tanggal 8 April 2013 Tentang Tata Cara Pelaksanaan
Document Share
Document Transcript
PERSYARATAN PENETAPAN RUMAH SAKIT ATAU INSTITUSI KESEHATAN (RS/IK) PENGUJI KESEHATAN PELAUT Sesuai peraturan Dirjen Perhubungan Laut Nomor HK 103/1/5/DJPL-13 tanggal 8 April 2013 Tentang Tata Cara Pelaksanaan Pengujian dan Penilaian Tingkat Kesehatan Bagi Pelaut dantenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran (1) Sarana kesehatan serendah-rendahnya Rumah Sakit Tipe C / Klinik Utama / Kantor Kesehatan Pelabuhan yang ditetapkan oleh instansi yang membidangi kesehatan dan mempunyai rujukan spesialis mata dan THT. (2) Mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal Perhubungan Laut melalui Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran (format terlampir) (3) Melampirkan fotocopy surat keterangan akreditasi Rumah Sakit atau surat izin penyelenggaraan institusi kesehatan yang masih berlaku (4) Daftar nama Tim Penguji Kesehatan yang ditandatangani oleh Direktur/ pimpinan RS/IK (format terlampir) (5) Melampirkan fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP) bagi Dokter dan Surat Ijin Kerja (SIK) bagi tenaga paramedis yang masih berlaku (6) Melampirkan daftar sarana prasarana yang dimiliki (format terlampir) (7) Melampirkan fotocopy dokumen kalibrasi alat (format terlampir) (8) Sistem Manajemen mutu (format terlampir) KOP SURAT (sesuai RS/IK) Nomor :..., Klasifikasi : Lampiran : Perihal : Surat pengantar dokumen permohonan Kepada Yth Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran di J A K A R T A Sehubungan dengan Pengumuman di website bkkp.dephub.go.id tanggal 27 Pebruari 2018 tentang Penunjukkan Rumah Sakit/Klinik Utama sebagai tempat pengujian kesehatan pelaut. Berdasarkan butir 1 (satu) di atas, bersama ini kami sampaikan dokumen permohonan Rumah Sakit/Klinik Utama., mohon kiranya dapat diproses lebih lanjut untuk ditetapkan sebagai tempat pengujian kesehatan pelaut: Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terimakasih DIREKTUR RS/KLINIK UTAMA... Contoh format permohonan RS/IK Nomor :..,... Klasifikasi : Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Penetapan Kepada RS/IK Penguji Kesehatan Pelaut dan Penunjang Yth. Direktur Jenderal Perhubungan Laut Keselamatan Pelayaran Cq. Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran di J A K A R T A Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :... Alamat Tempat Kerja :... Pekerjaan :... Alamat Rumah :... RT/RW :... Kelurahan :... Kecamatan :... Kota :... Telp :... Status Badan Hukum :... Nama Badan Hukum :... Alamat Badan Hukum :... Dengan ini mengajukan permohonan izin penetapan RS/IK Penguji Kesehatan Pelaut pada : Nama Sarana :... Alamat :... RT/RW :... Kelurahan :... Kecamatan :... Kota :... Telp : Penanggung Jawab :... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan syarat-syarat yang dibutuhkan berdasarkan Pasal 11 ayat 1 Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Laut Nomor HK 103/1/5/DJPL-13 tanggal 8 April 2013 Tentang Tata Cara Pelaksanaan Pengujian dan Penilaian Tingkat Kesehatan Bagi Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran Jakarta,... (diisitanggal, bulan, tahun) MateraiRp. 6000,- (... ) SUSUNAN TIM PENGUJI a. Dibuatkan Surat Keputusan Tim Penguji dari RS/IK pemohon Nomor SK :... Tanggal... b. Susunan tim penguji NO JABATAN NAMA STATUS KEPEGAWAIAN TETAP PARUH WAKTU Ketua Tim Dokter Umum Dokter Gigi Dokter Spesialis Mata Dokter Spesialis THT Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Patologi klinik Dokter Spesialis Jantung Dokter Spesialis Radiologi 10. Psikologi 1 Perawat umum 1 Analis Laboratorium 1 Penata Rontgen 14. Rekam medis 15. Penata Administrasi SARANA DAN PRASARANA G E D U N G No RUANG Peralatan Ada Tdk ada Keterangan 1 Timbangan Badan 2 Pengukur Tinggi Badan 3 Spygmomanometer 4 Reflex Hammer 5 Stetoscope RUANG PEMERIKSAAN F I S I K 6 Penlight 7 Tempat Tidur Periksa 8 Termometer 9 Depressor Tongue 10 Washtafel 11 Sterilizer 1 Head Lamp 2 Speculum Hidung T H T 3 Speculum Telinga 4 Garpu Tala 5 Audiometer 6 Otoscope 1 Ischiara book (38 Plate) 2 Snelen Test Chart MATA 3 Campimeter 4 Trial Frame 5 Ophtalmoscope 1 Dental Unit GIGI DAN MULUT 2 Dental Rontgen 3 Diagnostic Instrument 1 Spygmomanometer ALAT KELAMIN LUAR DAN KANDUNGAN 2 Stetoscope 3 Meja Gynaecologi 4 Instrument Gynaecologi 5 Lampu Gynaecologi 1 Centriffuge 2 Hematologi Analizer 3 Microscope Binoculair 4 Sterilizer 5 Kimia Analizer LABORATORIUM 6 Imunologi Analizer 7 Drug Analizer 8 Urinometer Complete 9 Rotator 10 Medical refrigator 11 Timer Interval 12 Lemari Instrument 1 Pesawat X-Ray 2 Automatic Processing Film RONTGEN 3 CR/DR 4 Ruang Pemeriksaan 5 Cassete 35 x 35 + IS 6 Cassete 30 x 40 +IS 7 Hanger 35 x 35 8 Hanger 30 x 30 9 Apron/Tabir Proteksi 10 Dryers 11 Lead Marker 12 Developer & Fixer Tank 13 Lampu Baca Foto 14 Safety Light 15 ID Printer 1 EKG JANTUNG 2 Tempat Tidur 3 Kursi 4 Meja 1 SPM 2 APM 3 WAIS 4 WARTEGG 5 EPPS PSIKOLOGI 6 RORCHACH 7 OSI 8 IST 9 SERIBAKAT 10 KREPLIN 11 STOP WATH 12 PENSIL STAEDLER 13 GRAFIS 1 TELEVISI 2 PAPAN INFORMASI RUANG TUNGGU 3 ALUR PENGUJIAN 4 JARINGAN INTERNET 5 KURSI TUNGGU 1 KOMPUTER 2 PRINTER RUANG ADMINISTRASI / IT 3 LEMARI ARSIP 4 JARINGAN INTERNET 5 KURSI 6 MEJA 1 LEMARI ARSIP 4 RUANG REKAM MEDIS 2 KURSI 3 MEJA MELAMPIRKAN BUKTI SERTIFIKASI UJI KALIBRASI PERALATAN KESEHATAN No NAMA ALAT MERK TYPE MODEL NOMOR SERI SERTIFIKAT PENGUJIAN/KALIBRASI BERLAKU S.D INSTANSI YANG MENGUJI/MENGKALIBRASI KETERANGAN 1 Pesawat X-Ray 2 Hematologi Analizer 3 Kimia Analizer 4 Audiometer 5 EKG 6 Spygmomanometer SISTEM MANAJEMEN MUTU (QUALITY MANAGEMENT SYSTEM) : NO 1 SISTEM MANAJEMEN MUTU Pernyataan Visi misi Rumah Sakit / Institusi Kesehatan yang ditandatangani Pimpinan 2 Perincian Strategi Rumah Sakit/Klinik Utama 3 Perincian Sasaran Mutu 4 Bagan Struktur Organisasi 5 Auditor Internal 6 Standar Operasional Prosedur (SOP) tentang : a. Pemeriksaan Fisik Diagnostik b. Pemeriksaan Pancaindera Penglihatan (Visus dan Buta warna) c. Pemeriksaan Pancaindera pendengaran (Audiometri) d. Pemeriksaan Laboratorium e. Pemeriksaan Radiologi f. Pemeriksaan EKG g. Pemeriksaan Spirometri h. Adminstrasi dan Rekam Medis i. Penginputan data dan Pencetakan Sertifikat j. Pemeriksaan Psikologi
Similar documents
View more...
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks