Nama (Surat Persetujuan Tindakan Anastesi)

Please download to get full document.

View again

of 3
8 views
DOCX
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
anastesi2
Document Share
Document Transcript
  Jl. Soekarno  –   Hatta Km. 6,5 Pekanbaru 28282 Telp : (+62 761) 698 99 99 Fax : (+62 761) 698 99 Email : infopku@ekahospital.com www.ekohospital.com  Nama : Sopiah Nur’aeni   NIM : 34403516131 Tingkat : 2 D SURAT PERDSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI   (INFORMED CONSENT ANASTHESI) Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :  Nama : ………………………………………………………. (L/ P)*  Umur : …………………………………………………………………  Alamat : …………………………………………………………………   No. Identitas/ KTP/ SIM : …………………………………………………………………   No. Telepon : …………………………………………………………………  Dengan ini mewakili diri sendiri/ istri/ suami/ orangtua/ anak/ wali/ selainnya *  Nama Pasien : ………………………………………………………. (L/ P)*   No. Rekam Medis : …………………………………………………………………  Umur : …………………………………………………………………  Alamat : …………………………………………………………………   No. Identitas/ KTP/ SIM : …………………………………………………………………   No. Telepon : …………………………………………………………………  Diagnosis : …………………………………………………………………  Dokter yang Merawat : …………………………………………………………………   Telah dijadwalkan untuk menjalani oprasi/ tindakan medis …………………………………...  Saya memahami bahwa pelayanan anastesi dibutuhkan agar prosedur oprasi/ tindakan medis dapat dilakukan dengan baik.Telah dijelaskan pada saya, bahwa semua jenis anastesi bisa menyebabkan beberapa resiko dan tidak adajaminan atau janji yang diberikan sehubungan dengan keberhasilan dari tindakan anastesi.  Jl. Soekarno  –   Hatta Km. 6,5 Pekanbaru 28282 Telp : (+62 761) 698 99 99 Fax : (+62 761) 698 99 Email : infopku@ekahospital.com www.ekohospital.com Walaupun jarang komplikasi  –   komplikasi berat yang tidak diharapkan bisa timbul sesuai jenis anastesi, termasuk kemungkinan infeksi, perdarahan, reaksi obat, bekuan darah, kehilangan rasa raba, hilangnya penglihatan, kehilangan fungsi tungkai, kelumpuhan, stroke, kerusakan otak, serangan jantung atau kematian. Saya memahami bahwa resiko-resiko yang disebut di atas bisa ditimbulkan oleh semua  bentuk anastesi dan bahwa resiko-resiko tambahan yang spesifik esuai dengan jenis anestesi akan dijelaskan di bawah ini. Anastesi Umum (General Anesthesia) Hasil yang diharapkan Hilang kesadaran, kemungkinan memasukan pipa kesaluran nafas Teknik Injeksi obat ke pembuluh darah di hisap ke  paru, atau rute lain Resiko (termasuk rapi tidak terbatas pada)  Nyeri mulut atau tenggorokan, suara serak, cidera mulut atau gigi, tetap sadar selama  pembiusan, cedera pembuluh darah, muntah, aspirasi, pneumonia Analgesi/ Anestesi Spinal atau Epidural Hasil yang diharapkan Penurunan atau kehilangan rasa sementara dan atau gerakan bagian bawah tubuh (Spinal oe Epidural Analgesia/ Anestesia) Teknik Memberi injeksi obat melalui jarum atau kateter yang langsung dimasukan ke cairan spinal atau langsung diluar kanal spina Resiko (termasuk rapi tidak terbatas pada)  Nyeri kepala, nyeri pnggang, telinga mendengung, kejang, infeksi, kelemahan yang menetap, kebas, nyeri sisa, cedera  pembuluh darah, “total spinal”  Blok Saraf Perifer Hasil yang diharapkan Kehilangan rasa raba dan atau gerakan tungkai atau daerah tertentu Teknik    Injeksi obat ke vena lengan atau tungkai dengan melalui tourniquet (Bier’s  Block)      Injeksi obat ke selubung saraf Resiko (termasuk rapi tidak terbatas pada) Infeksi, kejang, kebas menetap, nyeri sisa, cedera pembuluh darah Anestesi - Sedasi Hasil yang diharapkan Mengurangi kecemasan nyeri, sebagian atau amnesia total Teknik Injeksi obat kedalam darah, dihisap ke  paru-paru, atau melalui jalur lain,  penyebabkan setengah sadar Resiko (termasuk rapi tidak terbatas pada) Keadaan tidak sadar, depresi pernafasan, cidera pembuluh darah Pemantauan Hasil yang Mengukur tanda-tanda vital, tersedianya  Jl. Soekarno  –   Hatta Km. 6,5 Pekanbaru 28282 Telp : (+62 761) 698 99 99 Fax : (+62 761) 698 99 Email : infopku@ekahospital.com www.ekohospital.com Anestesy diharapkan pelayanan anestesi untuk intervensi lebih lanjut Teknik Tidak ada Resiko (termasuk rapi tidak terbatas pada) Kesadaran meningkat, cemas, dan rasa tidak nyaman Saya menyetujui sepenuhnya jenis anastesi yang ditandai di atas dan mengijinkan untuk dilakukan oleh tim pelayanan anastesi Eka Hospital Pekanbaru. Saya juga menyetujui alternative/ pilihan jenis anastesi yang lain, jika dinilai perlu dilakukan sebagaimana mestinya oleh tim pelayanan anastesi. Saya memahami pentingnya memberikan informasi medis yang lengkap kepada penyedia  pelayanan kesehatan, termasuk pentingnya menginformasikan obat-obatan yang saya gunakan, baik yang menggunakan resep ataupun yang selainnya. Saya mengakui bahwa saya telah membaca surat persetujuan ini atau telah dibacakan kepada saya, bahwa saya telah memahami resiko dan hasil yang diharapkan dari pelayanan anastesi. Saya juga mempunyai cukup waktu untuk bertanya dan mempertimbangkan keputusan saya Pekabaru, tanggal……………jam………. Mengetahui, Yang Menyatakan,. Dokter Bedah Pasien/ Penanggung Jawab (…………………………..)   (……………………………………)   Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Saksi I, Saksi II Keluarga Pasien Perawat/ Dokter Jaga (…………………………..)   (……………………………………)   Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Keterangan : Mohon diisi dengan huruf cetak dan lengkap * Coret yang tidak perlu
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks