LAMPIRAN. Izin penelitian dari komisi etik penelitian kesehatan Fakultas Kedokteran USU. Universitas Sumatera Utara

Please download to get full document.

View again

of 22
56 views
PDF
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
LAMPIRAN Lampiran 1. Izin penelitian dari komisi etik penelitian kesehatan Fakultas Kedokteran USU Lampiran 2. Kuesioner penelitian. KUESIONER PENELITIAN RETINOPATI DIABETIK PADA PASIEN DIABETES MELITUS
Document Share
Document Transcript
LAMPIRAN Lampiran 1. Izin penelitian dari komisi etik penelitian kesehatan Fakultas Kedokteran USU Lampiran 2. Kuesioner penelitian. KUESIONER PENELITIAN RETINOPATI DIABETIK PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 TERKONTROL DAN TIDAK TERKONTROL Nama lengkap :.. Tempat / Tanggal lahir :... Umur :....Jenis kelamin : Lk / Pr Alamat lengkap :.... Pekerjaan :... No. telpon : Rumah :.... HP :.. PEMERIKSAAN FISIK Tekanan Darah : mmhg Berat badan :..Kg Tinggi badan : cm Lingkar pinggang : cm RIWAYAT KESEHATAN 1. Apakah anda berobat diabetes ke dokter? a. Ya B. Tidak 2. Kapan pertama kali anda dikatan menderita penyakit diabetes melitus oleh dokter? tahun/ bulan yang lalu 3. Apa jenis obat diabetes yang anda konsumsi? a. Obat diabetes yang dimakan : (sebutkan nama obatnya)... b. Obat diabetes suntikan (Insulin) 4. Apakah anda rutin mengkonsumsi obat anti diabetes dari dokter? a. Ya b. Tidak 5. Siapa didalam keluarga anda yang juga menderita diabetes? Apakah anda menjaga pola makan dan jenis makanan yang anda makan? a. Ya b. Tidak 7. Apakah anda rutin melakukan olahraga untuk menjaga kesehatan? a. Ya b. Tidak 8. Jika anda rutin berolahraga, berapa kali dalam satu minggu anda melakukannya? 9. Apakah anda rutin memeriksakan penyakit diabetes ke dokter? a. Ya b. Tidak 10. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan laboratorium untuk memantau penyakit diabetes? (Jika Ya, sebutkan jenis, lokasi dan waktu pemeriksaan ) a. Ya, Pemeriksaan :... di.tgl/tahun..... di.tgl/tahun..... di.tgl/tahun..... di.tgl/tahun..... di.tgl/tahun..... di.tgl/tahun.. b. Tidak 11. Apakah anda merokok? a. Ya b. Tidak 12. Sebutkan nama obat lain (selain obat DM) / suplemen makanan/ vitamin yang pernah atau sedang dikonsumsi : a. Dikonsumsi sejak.....tahun/bulan b. Dikonsumsi sejak.....tahun/bulan c. Dikonsumsi sejak.....tahun/bulan d. Dikonsumsi sejak.....tahun/bulan e. Dikonsumsi sejak.....tahun/bulan f. Dikonsumsi sejak.....tahun/bulan g. Dikonsumsi sejak.....tahun/bulan h. Dikonsumsi sejak.....tahun/bulan i. Dikonsumsi sejak.....tahun/bulan j. Dikonsumsi sejak.....tahun/bulan 13. Apakah anda mengalami gangguan penglihatan sejak menderita diabetes? a. Ya b. Tidak 14. Apakah anda pernah memeriksa keadaan mata ke dokter sejak menderita diabetes? a. Ya b. Tidak 15. Jika pernah, dimana anda memeriksa mata anda? 16. Apakah anda pernah mendapat pengobatan khusus untuk mata anda? a. Ya b. Tidak 17. Jika pernah, dimana dan kapan anda mendapatkannya? Di.. bulan/tahun Apa nama pengobatan khusus untuk mata anda? a. Laser b. Operasi c. Lain lain : Apakah anda pernah menderita / sedang menderita penyakit lain selain diabetes? : (Sebutkan nama penyakitnya) a b c d e f Lampiran 3. Tabel berat badan, tinggi badan, dan lingkar pinggang penderita DM tipe 2 No Nama Berat badan (kg) Tinggi badan (cm) IMT Keterangan Lingkar pinggang (cm) Keterangan 1. Ny. S ,2 Normal 87 Berlebih 2. Ny. S ,0 Normal 97 Berlebih 3. Ny. A ,8 Overweight 91 Berlebih 4. Tn. I ,9 Normal 101 Berlebih 5. Ny. R ,7 Normal 86 Berlebih 6. Ny. R ,4 Normal 78 Normal 7. Ny. N ,4 Normal 83 Berlebih 8. Ny. S ,6 Overweight 100 Berlebih 9. Ny. A ,6 Overweight 91 Berlebih 10. Ny. F ,4 Overweight 94 Berlebih 11. Ny. R ,4 Normal 78 Normal 12. Ny. M ,5 Normal 75 Normal 13. Ny. K ,3 Underweight 75 Normal 14. Tn. A ,9 Normal 91 Berlebih 15. Tn. M ,6 Underweight 83 Normal 16. Ny. T ,5 Overweight 93 Berlebih 17. Ny. L ,8 Normal 98 Berlebih 18. Tn. A ,2 Overweight 104 Berlebih 19. Tn. H ,3 Normal 88 Normal 20. Ny. S ,2 Normal 82 Berlebih 21. Ny. M ,7 Overweight 84 Berlebih 22. Ny. R ,5 Normal 82 Berlebih 23. Ny. M ,5 Normal 88 Berlebih 24. Ny. S ,2 Normal 95 Berlebih 25. Tn. S ,4 Normal 91 Berlebih 26. Ny. S ,3 Normal 91 Berlebih 27. Tn. A ,1 Normal 101 Berlebih 28. Ny. S ,5 Normal 97 Berlebih 29. Ny. S ,8 Normal 81 Berlebih 30. Ny. S ,7 Overweight 101 Berlebih Keterangan : a. IMT = indeks massa tubuh = TB (kg) (TB/100) 2 b. Klasifikasi IMT : i. IMT 18,5 = underweight ii. iii. IMT 18,5 25,0 = normal IMT 25,0 29,9 = overweight iv. IMT 30 34,9 = obese 1 v. IMT 35 = obese 2 c. Lingkar pinggang normal i. Laki laki = 90 cm ii. Perempuan = 80 cm Lampiran 4. Tabel tekanan darah penderita DM tipe 2 No Nama penderita Umur (tahun) 1. Ny. S /80 2. Ny. S /90 3. Ny. A /90 4. Tn. I /85 5. Ny. R /80 6. Ny. R /80 7. Ny. N /85 8. Ny. S /80 9. Ny. A / Ny. F / Ny. R / Ny. M / Ny. K / Tn. A / Tn. M / Ny. T / Ny. L / Tn. A / Tn. H / Ny. S / Ny. M / Ny. R / Ny. M / Ny. S / Tn. S / Ny. S / Tn. A / Ny. S / Ny. S / Ny. S /90 Keterangan : Tekanan darah pada dewasa (JNC VII, 2003): a. Normal : 120 mmhg / 80 mmhg. b. Pre hipertensi : mmhg / mmhg. c. Hipertensi stadium I : mmhg / mmhg. Tekanan darah (mmhg) d. Hipertensi stadium II : 160 mmhg / 100mmHg Lampiran 5. Tabel tekanan intra okuler (TIO) penderita DM tipe 2 No Nama penderita TIO (mmhg) Keterangan Mata kanan Mata kiri 1. Ny. S Normal 2. Ny. S Normal 3. Ny. A Normal 4. Tn. I Normal 5. Ny. R Normal 6. Ny. R Normal 7. Ny. N Normal 8. Ny. S Normal 9. Ny. A Normal 10. Ny. F Normal 11. Ny. R Normal 12. Ny. M Normal 13. Ny. K Normal 14. Tn. A Normal 15. Tn. M Normal 16. Ny. T Normal 17. Ny. L Normal 18. Tn. A Normal 19. Tn. H Normal 20. Ny. S Normal 21. Ny. M Normal 22. Ny. R Normal 23. Ny. M Normal 24. Ny. S Normal 25. Tn. S Normal 26. Ny. S Normal 27. Tn. A Normal 28. Ny. S Normal 29. Ny. S Normal 30. Ny. S Normal Keterangan : Nilai tekanan intra okuler (TIO) normal = mmhg. No Nama penderita Lampiran 6. Tabel nilai visus dan kelainan mata pada penderita DM tipe 2 Umur (tahun) Visus Keterangan Penyakit mata lain VOD VOS 1. Ny. S /30 20/25 Menurun 2. Ny. S /50 20/40 Menurun Makula bervakuola multipel ODS, katarak non matur ODS 3. Ny. A /60 4/60 Menurun Katarak non matur ODS, tigroid luas 4. Tn. I 65 20/80 20/40 Menurun Katarak non matur ODS 5. Ny. R /40 20/30 Menurun 6. Ny. R /40 20/30 Menurun Katarak non matur ODS, tigroid 7. Ny. N 42 3/60 20/40 Menurun Makula oedem OD, NPDR OS 8. Ny. S /40 20/40 Menurun 9. Ny. A /30 20/25 Menurun 10. Ny. F 50 20/50 20/30 Menurun 11. Ny. R /40 20/40 Menurun 12. Ny. M /30 20/30 Menurun 13. Ny. K 59 20/30 20/20 VOD menurun 14. Tn. A /60 20/50 Menurun Katarak non matur ODS, NPDR 15. Tn. M 78 20/30 20/100 Menurun 16. Ny. T 61 20/40 20/25 Menurun 17. Ny. L 76 20/80 20/80 Menurun Katarak non matur ODS 18. Tn. A /50 20/50 Menurun NPDR ODS 19. Tn. H 50 20/30 20/20 VOD menurun Katarak non matur OD 20. Ny. S /60 4/60 Menurun 21. Ny. M /30 20/40 Menurun 22. Ny. R /60 20/60 Menurun 23. Ny. M /40 20/40 Menurun Tigroid 24. Ny. S /100 20/400 Menurun Katarak non matur ODS, NPDR ODS 25. Tn. S 54 20/50 20/30 Menurun PDR OD 26. Ny. S /60 20/80 Menurun Katarak ODS, degenerasi retina. 27. Tn. A /60 3/60 Menurun Katarak ODS, PDR 28. Ny. S /25 20/30 Menurun 29. Ny. S /30 20/25 Menurun NPDR ODS, Katarak non matur ODS. 30. Ny. S /40 20/60 Menurun NPDR ODS Keterangan : a. OD = okuli dexter (mata kanan ) b. OS = okuli sinister (mata kiri) c. VOD = visus okuli dexter d. VOS = visus okuli sinister e. VODS= visus okuli dexter et sinister f. NPDR = non proliferative diabetic retinopathy g. PDR = proliferative diabetic retinopathy h. Visus normal = 20/15 20/20 atau 6/4 6/6 Lampiran 7. Tabel riwayat keluarga, olahraga, dan obat yang digunakan penderita DM tipe 2 No Nama Keluarga DM Obesitas dalam keluarga Olahraga Obat yang pernah digunakan 1. Ny. S 1 + Glibenclamid, vitamin 2. Ny. S 2 Glibenclamid 3. Ny. A 1 + Glibenclamid. Antacida 4. Tn. I + + Glibenclamid, gabexan 5. Ny. R Amaryl, glimepirid, glucophage, metformin 6. Ny. R 2 Glucophage 7. Ny. N + Insulin, glibenclamid, vitamin 8. Ny. S 3 Glucotrol, metformin 9. Ny. A Glucovance, diamicron 10. Ny. F Glucovance, simvastatin, lipitor 11. Ny. R 3 + Glibenclamid 12. Ny. M Glibenclamid 13. Ny. K Glibenclamid 14. Tn. A Daonil 15. Tn. M Metformin, glibenclamid, diamicron, vitamin 16. Ny. T Glucovance, insulin 17. Ny. L Daonil, glibenclamid 18. Tn. A Glibenclamid 19. Tn. H + + Glibenclamid 20. Ny. S Glibenclamid 21. Ny. M Glibenclamid 22. Ny. R 4 + Glibenclamid 23. Ny. M3 + + Glucodex 24. Ny. S 5 + Daonil, CTM 25. Tn. S Glibenclamid, glucophage, vitamin 26. Ny. S 6 + Glibenclamid 27. Tn. A Glibenclamid, amaryl, metformin, insulin, diamicron, lansoprazol 28. Ny. S 7 + Glibenclamid 29. Ny. S 8 + Diamicron, metformin, insulin, glibenclamid 30. Ny. S 9 + Glucophage, amaryl, vitamin Lampiran 8. Tabel nilai HbA1c dan kadar gula darah (KGD) penderita DM tipe 2 No Nama penderita Nilai HbA1c (%) Keterangan Nilai KGD (mg/dl) 1. Ny. S 1 6,2 DM Ny. S 2 6,2 DM Ny. A 1 8,0 DM Tn. I 7,3 DM Ny. R 1 5,7 DM Ny. R 2 7,6 DM Ny. N 5,7 DM Ny. S 3 5,5 DM Ny. A 2 7,5 DM Ny. F 8,0 DM Ny. R 3 6,0 DM Ny. M 1 5,4 DM Ny. K 7,7 DM Tn. A 1 6,5 DM Tn. M 7,8 DM Ny. T 11,7 DM tidak Ny. L 8,7 DM tidak Tn. A 2 10,1 DM tidak Tn. H 8,7 DM tidak Ny. S 4 10,1 DM tidak Ny. M 2 10,7 DM tidak Ny. R 4 8,2 DM tidak Ny. M3 13,0 DM tidak Ny. S 5 9,5 DM tidak Tn. S 11,3 DM tidak Ny. S 6 11,3 DM tidak Tn. A 2 17,1 DM tidak Ny. S 7 11,0 DM tidak Ny. S 8 11,4 DM tidak 321 30. Ny. S 9 13,0 DM tidak 332 Keterangan : a. Nilai HbA1c: v. Normal = 3,5 5,5%. vi. Kontrol glukosa baik = 3,5 6% vii. Kontrol glukosa sedang = 7,0 8,0% viii. Kontrol glukosa buruk = 8,0% Kontrol glukosa baik dan sedang termasuk kelompok DM, dan kontrol glukosa buruk termasuk kelompok DM tidak. b. KGD ad random normal = mg/dl Lampiran 9. Hasil analisis data hubungan kontrol gula darah dengan retinopati diabetik menggunakan SPSS. Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent status diabetes * retinopati diabetik % 0.0% % status diabetes * retinopati diabetik Crosstabulation retinopati diabetik Total negatif positif negatif status diabetes Terkontrol tidak Total Chi-Square Tests Value Df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 1.677(b) Continuity Correction(a) Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases 30 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Lampiran 10. Hasil analisis data lama menderita DM dengan retinopati diabetik menggunakan SPSS Lama menderita diabetes retinopati diabetik N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Negatif Positif Independent Samples Test Lama menderita diabetes Levene's Test for Equality of Variances F Sig. t df t-test for Equality of Means Sig. (2tailed) Mean Difference Std. Error Differ ence 95% Confidence Interval of the Difference Low er Lower Upper Lower Upper Lower Upper Lower Upper Equal variances assumed Equal variances not assumed Lampiran 11. Hasil analisis data hubungan umur dengan retinopati diabetik menggunakan SPSS Group Statistics Umur retinopati diabetik N Mean Std. Deviation Std. Error Mean Negatif Positif Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances F Sig. t df Sig. (2-tailed) t-test for Equality of Means Mean Differen ce Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference umur Equal variances assumed Equal variances not assumed Lower Upper Lower Upper Lower Upper Lower Upper Lower Lampiran 12. Foto Oftalmoskop Lampiran 13. Foto pemeriksaan fundus pasien menggunakan oftalmoskop Lampiran 14. Foto alat serta pemeriksaan tekanan intra okuler pasien menggunakan computerized tonometer (CT 80) produksi Jepang Lampiran 15. Foto alat fotograph fundus color merk visucam NM/FA produksi Jerman Lampiran 16. Foto pemeriksaan fundus pasien menggunakan foto fundus
Similar documents
View more...
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks