JUKNIS HPK

Please download to get full document.

View again

of 2
30 views
PDF
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
juknis HPK
Document Share
Document Transcript
  DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASITINDAKAN KEDOKTERANNama Pasien : diisi nama lengkap pasien  Alamat : disi alamat lengkap Dokter Pelaksan Tindakan : diisi nama dokter yang melaksanakan tindakan Pemberi informasi : diisi nama dokter pemberi informasi Penerima Informasi : diisi nama penerima informasi NoJenis Informasiisi informasiaraf !Dia nosis diisi tentang jenis informasi yang telah dijelaskan #Tindakan Kedokteran diisi tentang jenis informasi yang telah dijelaskan $Indikasi Tindakan diisi tentang jenis informasi yang telah dijelaskan %T&'&an diisi tentang jenis informasi yang telah dijelaskan (Resiko )Komlikasi diisi tentang jenis informasi yang telah dijelaskan *Pro nosis diisi tentang jenis informasi yang telah dijelaskan +Alternatif dan Resiko diisi tentang jenis informasi yang telah dijelaskan ,-ain -ain diisi tentang jenis informasi yang telah dijelaskan diisi temat TTD. tan al. b&lan. ta/&n. 'amdiisi tanda tan an dan nama teran dokter 0an melaksanakan tindakan saksi ! 1 diisi tanda tan an dan nama teran ole/ kel&ar a asiensaksi # 1 diisi tanda tan an dan nama teran tena a aramedisSURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDISSa0a 0an bertanda tan an diba2a/ ini Nama : diisi nama lengkap pasien / keluarga &m&r) kelamin : diisi umur dan kelamin pasien/ keluarga Temat ) T l la/ir  : diisi tempat dan tanggal lahir pasien/keluarga  Alamat : disi alamat lengkap/ keluarga Den an ini men0atakan den an ses&n &/n0a tela/ memberikanPERSETUJUAN Nama : diisi nama lengkap pasien &m&r) kelamin : diisi umur dan kelamin pasien Temat ) T l la/ir  : diisi tempat dan tanggal lahir pasien  Alamat : disi alamat lengkap No Rekam Medis : diisi nomor rekam medis pasiendiisi paraf oleh penerima informasi apabila sudah dijelaskan Den an ini men0atakan ba/2a sa0a Dokter 3 diisi nama dokter yang memberi informasi)  tela/ meneran kan /al /al diatas se4ara benar dan 'elas dan memberikan kesematan &nt&k bertan0a dan ata& berdisk&si5  dokter pemberi infornasi Den an ini men0atakan ba/2a sa0a 3  diisi nama penerima informasi 6 . 7&b&n an den an asien. &m&r 3 penerima informasi) . tela/ menerima informasi seba aimana diatas 0an sa0a beri araf di kolom kanann0a dan tela/ mema/ami n0a  oleh penerima infornasi Bila Pasien tidak kometen ata& tidak mam& menerima informasi. maka enerima informasi adala/ 2ali ata& kel&ar a terdekat memberikan erset&'&an&nt&k dilak&kan tindakan medis ber&a 1  diisi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan ter/ada diri sa0a sendiri) s&ami)istri)anak)a0a/)ib& sa0a (coret yang tidak perlu)  Demikian ern0ataan ini sa0a b&at den an en&/ kesadaran dan tana aksaandiisi temat TTD. tan al. b&lan. ta/&n. 'amdiisi tanda tan an dan nama teran dokter 0an melaksanakan tindakan saksi ! 1 diisi tanda tan an dan nama teran ole/ kel&ar a asiensaksi # 1 diisi tanda tan an dan nama teran tena a aramedisPERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT -AIN 3SE8OND OPINION6INTERNA-Sa0a 0an bertanda tan an diba2a/ ini Nama : diisi nama lengkap pasien &m&r) kelamin : diisi umur dan kelamin pasien Temat ) T l la/ir  : diisi tempat dan tanggal lahir pasien  Alamat : disi alamat lengkap No Rekam Medis : diisi nomor rekam medis pasien diisi temat TTD. tan al. b&lan. ta/&n. 'amdiisi tanda tan an dan nama teran dokter 0an melaksanakan tindakan saksi ! 1 diisi tanda tan an dan nama teran ole/ kel&ar a asiensaksi # 1 diisi tanda tan an dan nama teran tena a aramedis memberikan erset&'&anDen an ini men0atakan ermintaan &nt&k mendaat se4ond oinion atas 1 5553 diisi tentang kondisi penyakit pasien)  Sa0a mema/ami erl&n0a dan manfaat se4ond oinion terseb&t seba aimana tela/ di'elaskan keada sa0a5 Sa0a tela/ mendaat kesematan &nt&k bertan0a dan tela/ mendaat 'a2aban 0an mem&askan5 Sa0a '& a men0adari ba/2a ole/ karena ilm& kedokteran b&kanla/ ilm& asti dan selal& berkemban . maka erbedaan endaat a/li adala/ biasa ter'adi dalam ilm& kedokteran5 Sa0a men0adari beban bia0a se4ond oinion men'adi tan &n 'a2ab sa0a5 memberikan erset&'&an
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks