INFORMED CONSENT SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN

Please download to get full document.

View again

of 10
49 views
PDF
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
125 INFORMED CONSENT SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Alamat : Menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh : Michelle Suros Pendidikan
Document Share
Document Transcript
125 INFORMED CONSENT SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Alamat : Menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh : Michelle Suros Pendidikan : Mahasiswi Pascasarjana Hukum Kesehatan NIM : Judul : Pelaksanaan Informed Consent dalam Pelayanan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan Metode IVA di Puskesmas Sambas, Kabupaten Sambas, Provinsi Kalimantan Barat. Saya yang akan memberi jawaban dengan sukarela dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya demi kepentingan peneliti ini. Dengan demikian surat ini saya tanda tangani atas dasar kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Sambas, 26 Januari 2016 Responden ( ) 125 126 Kepada : Yth. Saudara/i Di Puskesmas Sambas Dengan Hormat, Bersama surat ini, saya memohon dengan segala kerendahan hati agar saudara berkenan untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan yang peneliti ajukan. Jawaban yang saudara berikan akan peneliti pergunakan dalam penyusunan Thesis pada program Studi Hukum Kesehatan Fakultas Magister Hukum Kesehatan UNIKA Soegijapranata Semarang. Peneliti berharap dalam menjawab pertanyaan ini, berdasarkan atas keadaan yang sebenarnya, yaitu apa yang saudara ketahui tentang Informed Consent dalam Pelayanan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan Metode IVA. Jawaban yang Saudara berikan akan tetap terjaga kerahasiannya dan dapat dipertanggung jawabkan. Atas kerjasama yang Saudara berikan peneliti mengucapkan banyak terima kasih. Tenaga Kesehatan Peneliti ( ) Michelle Suros Responden 126 127 ( ) INSTRUMEN PENELITIAN PELAKSANAAN INFORMED CONSENT DALAM PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA DI PUSKESMAS SAMBAS, KABUPATEN SAMBAS, PROVINSI KALIMANTAN BARAT Identitas Responden Tingkat Pendidikan : Status : Kepala Dinas Kesehatan Hari/Tanggal Wawancara : 1. Bagaimana mekanisme informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA di Puskesmas Sambas? 2. Bagaimana cara untuk mengetahui apakah pelaksanaan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA di Puskesmas Sambas berjalan sesuai dengan target? 3. Apakah pelaksanaan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA di Puskesmas Sambas sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang sudah ditetapkan di Indonesia? 4. Kebijakan untuk kedepannya pada tindakan tersebut, apa saja yang akan dilakukan untukk pelaksanaan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA? 127 128 INSTRUMEN PENELITIAN PELAKSANAAN INFORMED CONSENT DALAM PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA DI PUSKESMAS SAMBAS, KABUPATEN SAMBAS, PROVINSI KALIMANTAN BARAT Identitas Responden Tingkat Pendidikan : Status : Kepala Puskesmas Hari/Tanggal Wawancara : 1. Apakah anda mengetahui tentang informed consent? 2. Apa inti dari SOP dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA? 3. Menurut anda apa tujuan anda memberikan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA pada PUS? 4. Menurut anda jenis informed consent ada dua (2) terdiri dari lisan dan tertulis. Informed consent jenis manakah yang anda laksanakan dalam memberikan pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA pada PUS? Serta berikan alasannya? 5. Apakah pelaksanaan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA di Puskesmas Sambas sudah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang sudah ditetapkan di Indonesia? 128 Bagaimana mekanisme informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA? Dan apakah sudah sesuai dengan SOP? 7. Kebijakan untuk kedepannya pada tindakan tersebut, apa saja yang akan dilakukan untuk pelaksanaan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA? 129 130 INSTRUMEN PENELITIAN PELAKSANAAN INFORMED CONSENT DALAM PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA DI PUSKESMAS SAMBAS, KABUPATEN SAMBAS, PROVINSI KALIMANTAN BARAT Identitas Responden Tingkat Pendidikan : Status : Dokter Puskesmas Hari/Tanggal Wawancara : 1. Apakah anda mengetahui tentang informed consent? 2. Apa inti dari SOP dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA? 3. Menurut anda apa tujuan anda memberikan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA pada PUS? 4. Menurut anda jenis informed consent ada dua (2) terdiri dari lisan dan tertulis. Informed consent jenis manakah yang anda laksanakan dalam memberikan pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA pada PUS? Serta berikan alasannya? 5. Apakah pelaksanaan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA di Puskesmas Sambas sudah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang sudah ditetapkan di Indonesia? 130 Bagaimana mekanisme informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA? Dan apakah sudah sesuai dengan SOP? 7. Kebijakan untuk kedepannya pada tindakan tersebut, apa saja yang akan dilakukan untuk pelaksanaan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA? 131 132 INSTRUMEN PENELITIAN PELAKSANAAN INFORMED CONSENT DALAM PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA DI PUSKESMAS SAMBAS, KABUPATEN SAMBAS, PROVINSI KALIMANTAN BARAT Identitas Responden Tingkat Pendidikan : Status : Bidan Puskesmas Hari/Tanggal Wawancara : 1. Apakah bidan mengetahui tentang informed consent? 2. Apa inti dari SOP dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA? 3. Menurut anda apa tujuan anda memberikan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA pada pasangan usia subur (PUS)? 4. Jenis informed consent ada dua (2), yaitu: lisan dan tertulis. Informed jenis manakah yang anda laksanakan dalam memberikan pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA pada pasangan usia subur (PUS) dan berikan alasannya? 5. Apakah pelaksanaan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA di Puskesmas Sambas sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang sudah ditetapkan di Indonesia? 132 Bagaimana mekanisme informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA? Apakah sudah sesuai dengan SOP? 7. Kebijakan untuk kedepannya pada tindakan tersebut, apa saja yang akan dilakukan untukk pelaksanaan informed consent dalam pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA? 133 134 INSTRUMEN PENELITIAN PELAKSANAAN INFORMED CONSENT DALAM PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA DI PUSKESMAS SAMBAS, KABUPATEN SAMBAS, PROVINSI KALIMANTAN BARAT Identitas Responden Tingkat Pendidikan : Status : Klien (Pasien) Hari/Tanggal Wawancara : 1. Apakah anda mengetahui tentang informed consent (persetujuan tindakan kedokteran)? 2. Apakah anda memahami tujuan diberikannya informed consent? 3. Kepada siapa informasi/penjelasan mengenai pelayanan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA yang diberikan/disampaikan pada anda? 4. Informasi apa saja yang disampaikan oleh dokter atau bidannya? 5. Apakah anda ada keluhan pada pemeriksaan deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA tersebut? 134
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks