Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun PDF

Please download to get full document.

View again

of 64
9 views
PDF
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun 2017 Dwina Anisha Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Bedah Mulut RSGMP FKG USU terhadap Penularan HIV melalui Luka Jarum Suntik
Document Share
Document Transcript
Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun 2017 Dwina Anisha Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Bedah Mulut RSGMP FKG USU terhadap Penularan HIV melalui Luka Jarum Suntik pada Tahun xi + 39 Penyakit infeksi HIV/AIDS hingga kini masih merupakan masalah kesehatan global, termasuk Indonesia. Berdasarkan Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI, kasus HIV AIDS di Indonesia menurut jenis pekerjaan, terdapat 67 penderita yang berasal dari tenaga profesional medis. Infeksi HIV dapat ditransmisikan dalam praktek dokter gigi ketika cedera perkutan terjadi, karena cedera perkutan adalah salah satu faktor risiko utama dalam transmisi virus HIV khususnya luka jarum suntik. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik bedah mulut RSGMP FKG USU terhadap penularan HIV melalui luka jarum suntik pada tahun Jenis penelitian ini adalah penelitian survei deskriptif dengan populasi seluruh mahasiswa kepaniteraan klinik di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial RSGMP FKG USU dari tanggal 1 April sampai 31 Mei Penentuan sampel penelitian menggunakan teknik total sampling dimana seluruh populasi dijadikan sampel sebanyak 67 orang. Penelitian dilakukan dengan cara penyebaran kuesioner yang diberikan secara langsung kepada responden dan diisi secara langsung oleh responden. Hasil penelitian terhadap pengetahuan tentang penularan HIV melalui luka jarum suntik didapatkan persentase tertinggi pada kategori cukup sebanyak 67,16%, sedangkan yang berpengetahuan baik sebanyak 31,34% dan berpengetahuan kurang baik sebanyak 1,50% serta berpengetahuan tidak baik sebanyak 0%. Daftar Rujukan : 46 ( ) PENGETAHUAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK BEDAH MULUT RSGMP FKG USU TERHADAP PENULARAN HIV MELALUI LUKA JARUM SUNTIK PADA TAHUN 2017 SKRIPSI Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi OLEH: DWINA ANISHA NIM : Pembimbing : Ahyar Riza, drg., Sp.BM FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2017 PERNYATAAN PERSETUJUAN Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi Medan, 04 Agustus 2017 Pembimbing Tanda Tangan Ahyar Riza, drg., Sp. BM... NIP TIM PENGUJI SKRIPSI Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan penguji Pada tanggal 31 Juli 2017 TIM PENGUJI KETUA ANGGOTA : Hendry Rusdy, drg., Sp.BM., M.Kes : 1. Abdullah Oes, drg 2. Ahyar Riza, drg., Sp.BM KATA PENGANTAR Puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Bedah Mulut RSGMP FKG USU Terhadap Penularan HIV Melalui Luka Jarum Suntik Pada Tahun 2017 yang merupakan salah satu syarat bagi penulis untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi. Dalam proses penulisan skripsi ini penulis tidak terlepas dari bimbingan, bantuan serta do a dari berbagai pihak. Penulis ucapkan terima kasih setulusnya kepada Ayahanda tercinta Ir. H. Rawuh Kuswito dan Ibunda tercinta Juni Ernawati, yang telah memberikan didikan, kasih sayang dan dukungan secara moral dan materil kepada penulis dan kepada kakak dan adik penulis Winnie Andhini Kuswito, SP, Iqbal Fadhilah Kuswito dan Amirah Hafizah Kuswito serta seluruh keluarga besar yang telah memberikan semangat, do a dan dukungan yang tak terhingga selama penulis mendapatkan pendidikan akademik dan menyelesaikan skripsi ini. Dalam kesempatan ini pula, penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada : 1. Eddy Anwar Ketaren, drg., Sp.BM selaku ketua Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Sumatera Utara. 2. Ahyar Riza, drg., Sp.BM selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktunya untuk memberikan pengarahan, bimbingan, dukungan dan motivasi selama proses penyusunan skripsi ini selesai. 3. Aditya Rachmawati, drg., Sp.Ort selaku dosen pembimbing akademik yang telah memberikan bimbingan dan dorongan kepada penulis selama menjalani program akademik. 4. Teman-teman seperjuangan skripsi di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial serta seluruh stambuk 2013 atas dukungan, saran dan bantuan kepada penulis. iv 5. Sahabat-sahabat terbaik Rina, Fadilah, Jannah, Dhita, Zia dan Azizatul yang telah banyak memotivasi penulis untuk segera menyelesaikan skripsi ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa masih banyak kekurangan dalam skripsi ini, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari semua pihak guna penyempurnaan skripsi ini. Akhirnya penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat serta sumbangan pikiran yang berguna bagi Fakultas Kedokteran Gigi khususnya Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial. Medan, 04 Agustus 2017 Penulis, Dwina Anisha v DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL... HALAMAN PERSETUJUAN... HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI... KATA PENGANTAR... DAFTAR ISI... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR TABEL... DAFTAR DIAGRAM... DAFTAR LAMPIRAN... iv vi viii ix x xi BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumusan masalah Tujuan penelitian Manfaat penelitian... 3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian HIV Etiologi dan Patogenesis Cara Penularan Transmisi melalui kontak seksual Transmisi melalui darah atau produk darah Transmisi secara vertikal Potensi transmisi melalui cairan tubuh lain Transmisi pada petugas kesehatan dan petugas laboratorium Gejala Klinis Manifestasi HIV/AIDS dalam Rongga Mulut Luka Jarum Suntik Kerangka Teori Kerangka Konsep BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian Tempat dan Waktu Penelitian vi 3.2.1 Tempat Penelitian Waktu Penelitian Populasi dan Sampel Penelitian Populasi Penelitian Sampel Penelitian Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Variabel dan Definisi Operasional Metode Pengumpulan Data Pengolahan dan Analisis Data Aspek Pengukuran BAB 4 HASIL PENELITIAN 4.1 Karakteristik responden Pengetahuan Responden terhadap penularan HIV melalui luka jarum suntik BAB 5 PEMBAHASAN BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN vii DAFTAR GAMBAR Gambar Halaman 1. Virus HIV Patogenesis HIV Aktivasi infeksi HIV seluler Patogenesis HIV/AIDS Transfusi darah Luka akibat jarum suntik Pseudomembranosus Candidiasis pada penderita AIDS Oral hairy leukoplakia pada penderita AIDS Necrotizing Ulseratif Gingivitis Kehilangan tulang pada NUP Instrumen tajam yang dapat menyebabkan dental injury (A) Self-aspirating syringe (B) Jarum suntik bertekanan untuk injeksi PDL atau injeksi ILI (A) Tempat pembuangan wadah anestesi lokal sekali pakai (B) Tempat pembuangan jarum yang terkontaminasi (A) Teknik scoop untuk recapping jarum yang terkontaminasi (B) Pemegang tutup jarum dari plastik viii DAFTAR TABEL Tabel Halaman 1. Variabel dan Definisi Operasional Karakteristik responden mahasiswa kepaniteraan klinik Distribusi frekuensi pengetahuan responden terhadap penularan HIV melalui luka jarum suntik Kategori pengetahuan responden terhadap penularan HIV melalui luka jarum suntik ix DAFTAR DIAGRAM Diagram Halaman 1. Distribusi frekuensi pengetahuan responden terhadap penularan HIV melalui luka jarum suntik x DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Subjek Penelitian 2. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) 3. Kuesioner 4. Daftar Riwayat Hidup 5. Jadwal Kegiatan 6. Anggaran Biaya Penelitian 7. Hasil perhitungan kuesioner Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Bedah Mulut RSGMP FKG USU Terhadap Penularan HIV Melalui Luka Jarum Suntik Pada Tahun Ethical Clearance xi 1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Human Immunodeficieny Virus (HIV) adalah virus yang termasuk dalam golongan retrovirus yang bisa menyebabkan penurunan daya tahan tubuh manusia. Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan gejala penyakit yang timbul akibat penurunan daya tahan tubuh seseorang karena adanya infeksi HIV. 1-3 Penyakit infeksi HIV/AIDS hingga kini masih merupakan masalah kesehatan global, termasuk Indonesia. Saat ini HIV memiliki jumlah kematian yang tinggi, dimana yang dapat mengancam hidup penderita HIV tidak hanya dari virus sendiri, namun infeksi oportunistik dan komplikasi-komplikasinya juga dapat menyebabkan kematian. 1-4 Negara-negara di Asia Tenggara mempunyai prevalensi HIV yang sangat tinggi dibandingkan dengan negara-negara lain di Benua Asia dan secara epidemiologi menunjukkan perbedaan yang besar. Indonesia merupakan salah satu negara di Asia Tenggara yang mempunyai angka penularan HIV yang paling cepat. 5 Kasus HIV dan AIDS di Indonesia pertama kali ditemukan di provinsi Bali pada tahun Hingga saat ini HIV/AIDS sudah menyebar di 386 kabupaten/kota di seluruh provinsi di Indonesia. Jumlah kumulatif penderita HIV di Indonesia dari tahun 1987 sampai September 2014 sebanyak orang, sedangkan total kumulatif kasus AIDS sebanyak orang. 6 Berdasarkan laporan provinsi di Indonesia, jumlah kumulatif kasus infeksi HIV yang dilaporkan sejak tahun 1987 hingga September 2014 yang terbanyak adalah provinsi DKI Jakarta dengan kasus. Sumatera Utara sendiri, berdasarkan laporan provinsi termasuk sepuluh besar kasus HIV terbanyak di Indonesia dengan jumlah kumulatif kasus penderita HIV sebanyak kasus. 6 Berdasarkan Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI, kasus HIV AIDS di Indonesia menurut jenis pekerjaan, terdapat 67 penderita yang berasal dari 2 tenaga profesional medis. 5 Kejadian HIV tidak terlalu banyak pada tenaga profesional medis, namun dokter gigi dan pegawai yang bekerja di dental klinik perlu menyadari bahwa dari sekian banyak orang hidup dengan HIV dan tidak menyadari bahwa mereka memiliki infeksi. Penderita tersebut suatu waktu jika mereka membutuhkan perawatan rongga mulut, berpotensi dapat menyebarkan penyakit infeksi di dalam dental klinik. 7 Infeksi HIV dapat ditransmisikan melalui darah, cairan tubuh, instrumen yang terkontaminasi, saliva yang terkontaminasi dengan darah, sekresi dan ekskresi kecuali keringat, yang mungkin mengandung agen infeksi menular. Darah berperan besar dalam penularan virus infeksi dibanding cairan tubuh yang lain. 8,9 Salah satu ancaman paling serius mahasiswa kepaniteraan klinik kedokteran gigi, staf di dental klinik dan petugas kesehatan lainnya adalah kemungkinan paparan patogen melalui darah, cairan rongga mulut dan jaringan yang memiliki resiko HIV Infeksi HIV dapat ditransmisikan dalam praktek dokter gigi ketika cedera perkutan terjadi, karena cedera perkutan adalah salah satu faktor risiko utama dalam transmisi virus HIV Studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa setengah dari semua dokter gigi melaporkan pernah terjadi cedera perkutan, khususnya jarum suntik dan luka instrumen tajam, baik di UK dan di Thailand. Sebanyak 13,8% dokter gigi di Afrika Selatan melaporkan luka melalui jarum suntik dan luka akibat instrumen yang tajam, bahkan luka jarum suntik dan instrumen tajam sudah menjadi hal yang umum terjadi pada mahasiswa kedokteran gigi di Australia. Berdasarkan salah satu penelitian yang dilakukan di Sydney, sebanyak 72% mahasiswa kepaniteraan klinik kedokteran gigi pernah mengalami luka akibat instrumen tajam. 17 Penyebaran penyakit infeksi yang paling umum dan sudah diakui sebagai penyakit berbahaya dalam praktek dokter gigi dan tenaga profesional kesehatan lainnya adalah virus hepatitis B, hepatitis C dan HIV. Persentase transmisi untuk HBV, HCV dan HIV setelah cedera jarum suntik dari jarum gigi masing-masing adalah 30%, 3% dan 0,3% Penyebaran HIV di dalam praktek dokter gigi memiliki persentase paling sedikit, namun setiap dokter gigi harus mengevaluasi 3 setiap paparan saliva maupun cairan tubuh lainnya dalam prosedur perawatan di dalam dental klinik. 7,8 Berdasarkan keterangan diatas, penulis bermaksud melakukan penelitian mengenai pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik bedah mulut RSGMP FKG USU terhadap penularan HIV melalui luka jarum suntik pada tahun Alasan peneliti memilih mahasiswa kepaniteraan klinik bedah mulut RSGMP FKG USU karena di klinik bedah mulut, mahasiswa kepaniteraan klinik melakukan anestesi dan pembedahan minor seperti pencabutan gigi sehingga sering terpapar dengan darah dan alasan memilih lokasi tersebut karena mudah dijangkau oleh peneliti. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang diatas dan selama ini belum adanya data mengenai pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik bedah mulut RSGMP FKG USU terhadap penularan HIV melalui luka jarum suntik pada tahun 2017, maka perumusan masalah yang timbul adalah sebagai berikut: Bagaimana pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik bedah mulut RSGMP FKG USU terhadap penularan HIV melalui luka jarum suntik pada tahun 2017? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan dari penelitian adalah untuk mengetahui pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik bedah mulut RSGMP FKG USU terhadap penularan HIV melalui luka jarum suntik pada tahun Manfaat Penelitian 1 Untuk mahasiswa: meningkatkan kompetensi keilmuan dan menambah wawasan tentang penularan HIV melalui luka jarum suntik. 2 Untuk penelitian selanjutnya: menyediakan data untuk penelitian lanjutan yang berhubungan dengan penularan HIV melalui luka jarum suntik. 3 Untuk Departemen Bedah Mulut FKG USU: sebagai tambahan referensi. 4 Untuk peneliti: sebagai tambahan pengetahuan dan sebagai pengalaman dalam melakukan penelitian. 4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian HIV Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah sejenis virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan dapat menimbulkan Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS). 21 HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki CD4 sebagai sebuah penanda yang berada di permukaan sel limfosit, karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia 22 (Gambar 1). 23 Gambar 1. Virus HIV 23 Orang dengan sistem kekebalan yang baik, memiliki jumlah CD4 berkisar antara sel/ml darah. Kondisi jumlah CD4 berada di bawah 350 sel/ml darah sudah dianggap sebagai AIDS, 24 sedangkan pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu misal pada orang yang terinfeksi HIV nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun menjadi kurang dari 200 sel/mm 3 atau jika satu dari 30 infeksi oportunistik atau bentuk kanker tertentu sudah berkembang. 25 5 Virus HIV diklasifikasikan ke dalam golongan lentivirus atau retroviridae. 45 Virus ini secara material genetik adalah virus RNA yang tergantung pada enzim reverse transkriptase untuk dapat menginfeksi sel mamalia, termasuk manusia dan menimbulkan kelainan patologi secara lambat. Virus ini terdiri dari 2 grup, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Masing-masing grup terbagi lagi dalam berbagai subtipe dan masing-masing subtipe secara evolusi yang cepat mengalami mutasi. Grup HIV-1 merupakan grup yang paling banyak menimbulkan kelainan dan lebih ganas di seluruh dunia jika dibandingkan dengan grup HIV Etiologi dan Patogenesis Penyakit HIV dimulai dengan infeksi akut yang tidak dapat diatasi sempurna oleh respon imun adaptif dan berlanjut menjadi infeksi jaringan limfoid perifer yang kronik dan progresif. Perjalanan penyakit HIV dapat diikuti dengan memeriksa jumlah virus di plasma dan jumlah sel T CD4+ dalam darah. Infeksi primer HIV pada fetus dan neonatus terjadi pada situasi sistem imun imatur, sehingga penjelasan berikut merupakan ilustrasi patogenesis yang khas dapat diikuti pada orang dewasa. 29,30 Infeksi primer terjadi bila virion HIV dalam darah, semen atau cairan tubuh lainnya dari seseorang masuk ke dalam sel orang lain melalui fusi yang diperantarai oleh reseptor gp120 atau gp41. Tergantung dari tempat masuknya virus, sel T CD4+ dan monosit di darah atau sel T CD4+ dan makrofag di jaringan mukosa merupakan sel yang pertama terkena. Sel dendrit di epitel tempat masuknya virus akan menangkap virus kemudian bermigrasi ke kelenjar getah bening. Sel dendrit mengekspresikan protein yang berperan dalam pengikatan envelope HIV, sehingga sel dendrit berperan besar dalam penyebaran HIV ke jaringan limfoid. Sel dendrit pada jaringan limfoid, dapat menularkan HIV ke sel T CD4+ melalui kontak langsung antar sel. 29,30 6 Gambar 2. Patogenesis HIV 31 Beberapa hari setelah paparan pertama dengan HIV, replikasi virus dalam jumlah banyak dapat dideteksi di kelenjar getah bening. Replikasi ini menyebabkan viremia disertai dengan sindrom HIV akut (gejala dan tanda nonspesifik seperti infeksi virus lainnya). Virus menyebar ke seluruh tubuh dan menginfeksi sel T subset CD4 atau T helper, makrofag dan sel dendrit di jaringan limfoid perifer. Setelah penyebaran infeksi HIV, terjadi respon imun adaptif baik humoral maupun seluler terhadap antigen virus. Respon imun dapat mengontrol sebagian dari infeksi dan produksi virus, yang menyebabkan berkurangnya viremia dalam 12 minggu setelah paparan pertama. 30 Setelah infeksi akut, terjadilah fase kedua dimana kelenjar getah bening dan limpa menjadi tempat replikasi HIV dan destruksi sel. Sistem imun pada fase ini, masih kompeten mengatasi infeksi mikroba oportunistik dan belum muncul manifestasi klinis infeksi HIV, sehingga fase ini disebut juga masa laten klinis (clinical latency period). Jumlah virus pada fase ini rendah dan sebagian besar sel T perifer tidak mengandung HIV. 29,30,32 7 Gambar 3. Aktivasi infeksi HIV seluler 32 Kendati demikian, penghancuran sel T CD4+ dalam jaringan limfoid terus berlangsung dan jumlah sel T CD4+ yang bersirkulasi semakin berkurang. Lebih dari 90% sel T yang berjumlah 1012 terdapat dalam jaringan limfoid dan HIV diperkirakan menghancurkan 1-2 x 109 sel T CD4+ per hari. Tubuh masih dapat menggantikan sel T CD4+ yang hancur dengan yang baru pada awal terjadinya penyakit. Setelah beberapa tahun, siklus infeksi virus, kematian sel T dan infeksi baru berjalan terus sehingga akhirnya menyebabkan semakin menurunnya jumlah sel T CD4+ di jaringan limfoid dan sirkulasi. 30,32 Gambar 4. Patogenesis HIV/AIDS 32 8 Selanjutnya pada fase kronik progresif, pasien lebih rentan terhadap infeksi lain dan respon imun terhadap infeksi tersebut akan menstimulasi produksi HIV dan destruksi jaringan limfoid. Transkripsi gen HIV dapat ditingkatkan oleh stimulus yang mengaktivasi sel T, seperti antigen dan sitokin. Sitokin (misalnya TNF) yang diproduksi sistem imun alamiah sebagai respon terhadap infeksi mikroba, sangat efektif untuk memacu produksi HIV. Saat sistem imun menghancurkan mikroba lain, maka terjadi kerusakan sistem imun oleh HIV. 30,32 Penyakit HIV berjalan terus ke fase akhir dan letal yang disebut AIDS dimana terjadi destruksi seluruh jaringan limfoid perifer, jumlah sel T CD4+ dalam darah kurang dari 200 sel/mm 3 dan viremia HIV meningkat drastis. Pasien AIDS menderita infeksi oportunistik, neoplasma, kaheksia (HIV wasting syndrome), gagal ginjal (nefropati HIV) dan degenerasi susunan saraf pusat (ensefalopati HIV) Cara Penularan HIV dapat ditularkan melalui hubungan seksual dengan orang yang terinfeksi, 46 selain itu juga dapat ditularkan oleh berbagai benda yang terkontaminasi seperti jarum suntik, jarum atau instrumen tajam lainnya. HIV juga dapat ditransmisikan secara vertikal dari ibu ke anak selama kehamilan dan setelah melahirkan melalui pemberian ASI. 44 Cara penularan virus HIV yang lain adalah melalui transfusi darah dan penggunaan narkoba suntikan yang bergantian Beberapa penelitian mengatakan bahwa penularan HIV dapat melalui saliva. Saliva dapat ditularkan dari individu yang terinfeksi HIV kepada individu yang tidak terinfeksi melalui kegiatan seksual atau non-seksual. Risiko penularan HIV melalui saliva adalah hal yang harus diperhatikan oleh pegawai klinik gigi. Individu yang terinfeksi HIV sering memiliki lesi oral yang dapat menyebabkan perdarahan sehingga terjadi pelepasan virus HIV ke dalam rongga mulut. HIV dapat diisolasi di titer rendah dari saliva, namun hal itu hanya terjadi pada sebagian kecil dari individuyang terinfeksi. Saliva juga mengandung faktor antivirus seperti imunoglobulin dan trombospondin sehingga potensi penularan infeksi
Similar documents
View more...
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks