Appendix.pdf

Please download to get full document.

View again

of 9
6 views
PDF
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
Description:
Document Share
Document Transcript
  78 Lampiran 1.  mMRC Dyspnoe scale ( modified Medical Research Council ) Tingkat 0 Tidak terganggu oleh sesak napas kecuali pada keadaan olah-raga yang berat Tingkat 1 Terganggu dengan sesak napas ketika terburu-buru berjalan di tanah yang datar atau mendaki tanjakan. Tingkat 2 Berjalan lebih lambat pada permukaan yang datar diabndingkan orang lain yang seusia karena sesak napas atau harus berhenti untuk bernapas ketika berjalan pada kecepatan sendiri di  permukaan yang datar. Tingkat 3 Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 90 meter atau setelah  beberapa menit di permukaan yang datar. Tingkat 4 Terlalu sesak untuk meninggalkan rumah atau sesak saat  berpakaian atau berganti pakaian. Universitas Sumatera Utara  79 Lampiran 2. Kuisioner CAT    Saya tidak pernah batuk Saya selalu batuk Tidak ada dahak (riak) Dada saya penuh dengan dahak Sama sekali dahak (riak) Tidak ada rasa berat Dada saya terasa berat (tertekan) di dada (tertekan sekali) Ketika saya jalan Ketika saya jalan Mendaki/ naik tangga mendaki/naik tangga Saya tidak sesak saya sangat sesak Aktivitas sehari-hari saya di Aktivitas sehari-hari saya di Rumah tidak terbatas rumah sangat terbatas Saya tidak khawatir keluar Saya sangat khawatir keluar Rumah meskipun saya rumah karena kondisi  paru Menderita penyakit paru saya Saya dapat tidur dengan Saya tidak dapat tidur  Nyenyak nyenyak karena kondisi  paru saya Saya sangat bertenaga Saya tidak punya tenaga sama sekali 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Universitas Sumatera Utara  80 Lampiran 3. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada pagi hari ini saya ingin menjelaskan kepada Bapak/Ibu mengenai penelitian yang akan saya lakukan yang berjudul “Perbandingan kadar C-Reactive Protein pada pasien PPOK stabil dengan eksaserbasi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”. Penelitian ini meneliti bagaimana gambaran CRP pada pasien PPOK stabil dan serangan akut serta melihat riwayat sesak napas yang terjadi pada pasien PPOK stabil dibandingkan dengan yang sedang mengalami serangan akut sehingga dapat menjadi acuan bagi bapak/ibu dalam memperbaiki penanganan, dan memperkirakan komplikasi yang akan terjadi nantinya. Bapak/Ibu akan saya lakukan pemeriksaan darah. Pengambilan darah akan dilakukan oleh saya sendiri, dengan alat yang dinamakan vacutainer, yang saya bawa sendiri. Darah akan diambil dari pembuluh darah lengan (Vena Mediana cubiti) sebanyak ± 5 cc, dimana terlebih dahulu daerah lengan yang akan saya lakukan pengambilan darah, akan saya sterilkan terlebih dahulu dengan alkohol. Pemeriksaan darah ini dilakukan untuk menilai kadar CRP dalam tubuh Bapak/Ibu. Biaya pemeriksaan akan ditanggung oleh saya, peneliti sendiri, tanpa dibebankan kepada Bapak/Ibu. Untuk Keterangan lebih lanjut, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya :  Nama : dr. Yanti Evi Arlini Gultom Alamat : Komplek Pesanggrahan Tanjung Selamat No.C.4 Medan  No. Tel : 081370854556 Peneliti (dr. Yanti Evi Arlini G) Universitas Sumatera Utara  81 Lampiran 4. Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan ( informed consent )  Nama Instansi :Departemen Pulmonologi dan Imu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran/ RSUP H. Adam Malik SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko  penelitian dibawah ini yang berjudul : PERBANDINGAN KADAR C-REACTIVE PROTEIN PASIEN PPOK STABIL DENGAN EKSASERBASI DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN Dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan catatan bila sesuatu waktu dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan  persetujuan ini. Medan, 2013 Mengetahui : Yang menyetujui : Penanggung Jawab Penelitian Peserta ................................................. ............................................... Saksi .................................................. Universitas Sumatera Utara
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks