1.SK-INDENTITAS-SISWA-2017.docx

Please download to get full document.

View again

of 3
42 views
DOCX
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Document Description
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PURI Jalan Jayanegara No. 2 Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos 61363 Telp. ( 0321 ) 322636 Fax ( 0321 ) 322636 Website : www.sman1puri.sch.id IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 PURI TAHUN PELAJARAN 2018-2019 A. KETERANGAN TENTANG DI
Document Share
Document Transcript
    PPDB SMA Negeri 1 Puri Tahun 2018 IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 PURI TAHUN PELAJARAN 2018-2019 A.   KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK: 1. Nama lengkap peserta didik : …………………………………………………………………  Nama panggilan : …………………………………………………………………  2. Jenis kelamin : …………………………………………………………………  3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………  4. Agama : …………………………………………………………………  5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………  6. Anak ke berapa : ………………………………………………………… .......... 7. Jumlah saudara kandung : …………………………………………………………………  8. Jumlah saudara tiri : …………………………………………………………………  9. Jumlah saudara angkat : ……………………………………………………………… ... 10. Anak yatim/piatu / yatim piatu : …………………………………………………………………  11. Bahasa sehari hari di rumah : ............ …… .... ………………………………………………   B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL : 12. Alamat : …………………………………………………………………  13. Nomor telepon / HP : ……………………………………………………………… .... 14. Tinggal dengan orang tua/saudara di asrama / kost : …………………………………………………………………  15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ………………………………………………………………   C. KETERANGAN KESEHATAN :  16. Golongan darah : …………………………………………………………………  17. Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………………  18. Kelainan jasmani : …………………………………………………………………  19. Tinggi dan berat badan : …………………………………………………………………  ( saat diterima di sekolah ini ). PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PURI Jalan Jayanegara No. 2 Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos 61363 Telp. ( 0321 ) 322636 Fax ( 0321 ) 322636 Website : www.sman1puri.sch.id     PPDB SMA Negeri 1 Puri Tahun 2018 D. KETERANGAN PENDIDIKAN : 20. Pendidikan sebelumnya : a. Tamatan dari : ………………………………………………………………… .. b. Tanggal dan nomor Ijazah : ……………………………………………………………….. ... c. Tanggal dan nomor STL : ………………………………………………………………… . d. Lama belajar : ………………………………………………………………… . 21. Pindahan a. Dari sekolah : ………………………………………………………… ........... b. Alasan : ……………………………………………………………… .... 22. Diterima di sekolah ini a. Di kelas : ………………………………………………………………… . b. Kelompok : ……………………………………………………………… .... c. Tanggal : ………………………………………………………… ........... E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG : 23. Nama : ……………………………………………………… .............. 24. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………… .......... 25. Agama : ……………………………………………………………… .... 26. Kewarganegaraan : …………………………………………………………… ....... 27. Pendidikan : ……………………………………………………………… ... 28. Pekerjaan : ……………………………………………………………… ... 29. Penghasilan perbulan : ……………………………………………………………… ... 30. Alamat rumah/nomor telp./HP : ……………………………………………………………… ... 31. Masih hidup/meninggal dunia : ……………………………………………………………… ... F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG : 32. Nama : ……………………………………………………………… ... 33. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………… ... 34. Agama : …………………………………………………………… ...... 35. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………… ... 36. Pendidikan : …………………………………………………………… ...... 37. Pekerjaan : …………………………………………………………… ...... 38. Penghasilan perbulan : …………………………………………………………… ...... 39. Alamat rumah nomor telp./HP : ……………………………………………………………… .. 40. Masih hidup/meninggal dunia : ……………………………………………………………… ...    PPDB SMA Negeri 1 Puri Tahun 2018 G. KETERANGAN TENTANG WALI : 41. Nama : ……………………………………………………………… .... 42. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………… .... 43. Agama : ……………………………………………………………… .... 44. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………… .... 45. Pendidikan : …………………………………………………………… ....... 46. Pekerjaan : ……………………………………………………………… .... 47. Penghasilan perbulan : ………………………………………………………………… . 48. Alamat rumah nomor telp./HP : ........................................................................................ H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK : 49. Kesenian : ……………………………………………………………… ... 50. Olah raga : ……………………………………………………………… ... 51. Kemasyarakatan/organisasi : ……………………………………………………………… ... 52. Lain-lain : ……………………………………………………………… ... I.   KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK : 53. Menerima bea siswa /BSM Tahun ………………/ kelas ………………… dari ………… ........ Menerima bea siswa /PKH T ahun ………………/ kelas ………………… dari ………… ......... Menerima bea siswa /PIP T ahun ………………/ kelas ………………… dari ………… ......... 54. Prestasi akademik yang telah dicapai sebelum pendidikan di SMA 1. ....................................................................................................... tahun......................... 2. ....................................................................................................... tahun......................... 3. ....................................................................................................... tahun......................... 55. Prestasi non-akademik yang telah dicapai sebelum pendidikan di SMA 1. ....................................................................................................... tahun........................ 2. ......................................................................................................... tahun....................... 3. ........................................................................................................ tahun.......................
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks